介護保険に関する各種申請書ダウンロードページ
介護保険の申請・届出に関する各種申請書・届出書です。ダウンロードしてご利用ください。
要介護（要支援）認定・資格等に関する申請書・届出書
要介護（支援）認定申請書（新規・更新） (Wordファイル: 20.9KB)
【記入例】新規・更新（後期高齢） (PDFファイル: 123.3KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 36.7KB)
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 37.7KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 15.7KB)
参考様式 介護保険住所地特例施設入所（退所）連絡票 (Wordファイル: 14.1KB)
介護給付に関する申請書
住宅改修
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 20.5KB)
【受領委任払い用】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 19.9KB)
住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 61.0KB)
入院（入所）中 ・ 認定申請中 住宅改修承諾書 (Wordファイル: 24.6KB)
住宅改修の承諾書（所有者代理人による承諾の場合） (Wordファイル: 16.3KB)
福祉用具貸与
福祉用具貸与同一品目複数貸与確認票 (Excelファイル: 18.4KB)
特定福祉用具販売
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 17.3KB)
【受領委任払い用】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 16.7KB)
福祉用具購入における相続人代表者指定届(被保険者本人が死亡した場合) (Wordファイル: 30.0KB)
福祉用具の再購入が必要である理由書 (Wordファイル: 51.0KB)
住宅改修・福祉用具共通
委任状(被保険者本人以外に給付費を振り込む場合) (Wordファイル: 22.5KB)
【受領委任払い用】介護保険福祉用具購入費等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 20.0KB)
軽度者に対する福祉用具の例外給付
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認書 (Wordファイル: 69.0KB)
負担限度額認定
介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 26.2KB)
税の控除に関する申請書
障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 19.0KB)
おむつ代に係る医療費控除の証明申請書 (Wordファイル: 14.1KB)
おむつ使用証明書※かかりつけの医療機関にお渡しするものです。 (PDFファイル: 14.0KB)
事業所向け様式
介護給付費・介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 (Excelファイル: 37.5KB)
過誤申立コードは国保連合会のホームページに掲載されておりますので,そちらを御参照の上,記入してください。
個人情報外部提供関連様式
（事業者用）要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書 (Excelファイル: 15.2KB)
(個人用)要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書 (PDFファイル: 59.7KB)
東海村外に所在する地域密着型（介護予防）サービス事業所を利用する場合
地域密着型（介護予防）サービスは,原則,事業所が所在する市区町村の住民が利用することとなっているため,東海村の住民が,東海村以外の地域密着型（介護予防）サービス事業所を利用する場合,事前に以下のような手順をとる必要があります。
・ケアマネジャー等が利用したい村外の地域密着型（介護予防）サービス事業所（以下,「当該事業所」という。）に,利用者のために東海村への指定手続きを行う意思があるかどうかを確認する。
・ケアマネジャー等が東海村に「東海村外地域密着型（介護予防）サービス事業所の利用に係る理由書」を提出する。
以上をサービス利用開始希望日から1月前までに完了させてください。
その後,東海村から当該事業所が所在する市区町村にサービス利用についての同意を得ることができ,かつ当該事業所が東海村の指定基準を満たしている場合,当該事業所のサービスを利用することができるようになります。同意が得られない場合や事業所の指定基準を満たさない場合は,サービスを利用することができません。
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 保険課 介護保険担当
〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話番号：029-282-1711
ファックス：029-287-7033
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2021年08月19日