介護保険に関する各種申請書ダウンロードページ

要介護（要支援）認定・資格等に関する申請書・届出書

要介護（支援）認定申請書（新規・更新） (Wordファイル: 20.9KB)

区分変更申請書 (Wordファイル: 17.1KB)

【記入例】新規・更新（後期高齢） (PDFファイル: 123.3KB)

【記入例】新規・更新 (PDFファイル: 120.1KB)

【記入例】区分変更 (PDFファイル: 155.3KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（居宅介護支援用） (Excelファイル: 28.4KB)

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （小多機・看多機用） (Excelファイル: 34.4KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防支援・介護予防ケアマネジメント用） (Excelファイル: 36.1KB)

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （介護予防小多機用） (Excelファイル: 34.4KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 17.6KB)

送付先変更届 (Wordファイル: 64.5KB)

送付先変更取消し届 (Wordファイル: 58.5KB)

参考様式 誓約書 (Wordファイル: 27.5KB)

参考様式 介護保険住所地特例施設入所（退所）連絡票 (Wordファイル: 14.1KB)

介護給付に関する申請書

住宅改修

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 23.4KB)

【受領委任払い用】介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 19.9KB)

住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 61.0KB)

入院（入所）中 ・ 認定申請中 住宅改修承諾書 (Wordファイル: 26.2KB)

住宅改修の承諾書 (Wordファイル: 17.1KB)

住宅改修の承諾書（所有者代理人による承諾の場合） (Wordファイル: 17.2KB)

福祉用具貸与

福祉用具貸与同一品目複数貸与確認票 (Excelファイル: 17.5KB)

特定福祉用具販売

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 19.7KB)

【受領委任払い用】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 16.7KB)

福祉用具購入における相続人代表者指定届(被保険者本人が死亡した場合) (Wordファイル: 29.5KB)

福祉用具の再購入が必要である理由書 (Wordファイル: 48.0KB)

複数個の福祉用具の購入が必要である理由書 (Wordファイル: 44.5KB)

住宅改修・福祉用具共通

委任状(被保険者本人以外に給付費を振り込む場合) (Wordファイル: 27.5KB)

【受領委任払い用】介護保険福祉用具購入費等受領委任払いに係る委任状 (Wordファイル: 20.0KB)

軽度者に対する福祉用具の例外給付

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認書 (Wordファイル: 69.0KB)

負担限度額認定

介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 26.2KB)

税の控除に関する申請書

障害者控除対象者認定申請書 (Wordファイル: 16.6KB)

おむつ代に係る医療費控除の証明申請書 (Wordファイル: 14.1KB)

おむつ使用証明書※かかりつけの医療機関にお渡しするものです。 (PDFファイル: 14.0KB)

事業所向け様式

介護給付費・介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立書 (Excelファイル: 35.0KB)

過誤申立コード表 (PDFファイル: 101.0KB)

個人情報外部提供関連様式

（事業者用）要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書 (Excelファイル: 15.2KB)

（個人用）要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書 (Wordファイル: 15.2KB)

東海村外に所在する地域密着型（介護予防）サービス事業所を利用する場合

東海村外地域密着型（介護予防）サービス事業所の利用に係る理由書 (Wordファイル: 15.6KB)