指定関係様式ダウンロードページ
地域密着型・居宅介護支援・介護予防・日常生活支援総合事業の指定関係様式を掲載しています。
※加算減算に関わる様式は下記のリンク先に掲載しています。
※指定に関する手続きについては下記のリンク先に掲載しています。提出期限等がありますので,手続きの前に必ずご一読ください。
東海村介護保険サービス事業者の新規指定・指定更新・変更・廃止等に係る手続きの御案内
1 地域密着型サービス
1-1指定申請書
下記の「地域密着型介護（介護予防）サービス 指定関係様式（厚生労働大臣が定める様式準拠）」に,付表の様式も掲載されております。詳細は以下の通りです。
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表第二号（一） |
| 夜間対応型訪問介護 | 付表第二号（二） |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護） | 付表第二号（三） |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | 付表第二号（四） |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | 付表第二号（五） |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 付表第二号（六） |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 付表第二号（七） |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表第二号（八） |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表第二号（九） |
| 複合型サービス | 付表第二号（十） |
地域密着型介護（介護予防）サービス 指定関係様式（厚生労働大臣が定める様式準拠） (Excelファイル: 314.6KB)
1-2添付書類
・添付書類チェックリスト
01チェックリスト 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 23.4KB)
03チェックリスト 地域密着型通所介護（療養通所介護） (Excelファイル: 22.0KB)
04チェックリスト （介護予防）認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 24.9KB)
05チェックリスト （介護予防）認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 24.7KB)
06チェックリスト （介護予防）小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 29.5KB)
07チェックリスト （介護予防）認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 29.5KB)
・添付書類様式
2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.0KB)
2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.3KB)
2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 217.5KB)
2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 189.6KB)
2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 219.8KB)
2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.9KB)
2-3_標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
2-3_標準様式3_平面図 (Excelファイル: 12.2KB)
2-3_標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
2-3_標準様式6_誓約書 (Excelファイル: 25.1KB)
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
(参考様式14)東海村の介護予防・日常生活支援総合事業,地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスの事業者指定における指定日遡及適用に係る申請書 (Wordファイル: 15.0KB)
・宿泊サービス（お泊りデイ）の実施に関する届出
通所介護事業所等における宿泊サービス(お泊まりデイサービス)に係る届出
2 居宅介護支援・介護予防支援
下記にあるチェックリストのとおり,書類を添付してください。
なお,令和3年4月1日以降に居宅介護支援事業所の管理者を変更した場合で,新しい管理者が主任介護支援専門員でない場合は,変更届出書に加えて,このページの下部にある「参考様式12 管理者確保のための計画書」を添付していただくことになります。
2-1指定申請書
【厚労省様式】居宅介護支援・介護予防支援 厚生労働大臣が定める様式 (Excelファイル: 137.9KB)
2-2添付書類
当村では国の標準様式を採用しております。この様式で提出してください。
添付資料チェックリスト 指定居宅介護支援（こちらも提出してください） (Excelファイル: 148.5KB)
2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援・介護予防支援 (Excelファイル: 102.4KB)
2-3_標準様式3_平面図（参考） (Excelファイル: 12.2KB)
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
2-3_標準様式6_誓約書 (Excelファイル: 25.1KB)
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
(参考様式12) 管理者確保のための計画書 (Excelファイル: 12.9KB)
3 介護予防・日常生活支援総合事業
【厚労省様式】介護予防・日常生活支援総合事業（通所・訪問） 厚生労働大臣が定める様式 (Excelファイル: 132.4KB)
3-1指定基準型通所介護
下記にあるチェックリストのとおり,書類を添付してください。当村では国の標準様式を採用しております。この様式で提出してください。
チェックリスト_v1 総合事業（通所型）_付表第三号（一） (Excelファイル: 23.4KB)
3-3_標準様式1-2 勤務表 通所型サービス (Excelファイル: 304.0KB)
3-3_標準様式2 平面図（参考） (Excelファイル: 12.2KB)
3-3_標準様式3 設備等一覧表 (Excelファイル: 13.1KB)
3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)
3-3_標準様式5_誓約書 (Excelファイル: 13.5KB)
3-2指定基準型訪問介護
下記にあるチェックリストのとおり,書類を添付してください。当村では国の標準様式を採用しております。この様式で提出してください。
チェックリスト 総合事業（訪問型）_付表第三号（一）_v1 (Excelファイル: 24.0KB)
3-3_標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス (Excelファイル: 105.7KB)
3-3_標準様式2 平面図（参考） (Excelファイル: 12.2KB)
3-3_標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)
3-3_標準様式5_誓約書 (Excelファイル: 13.5KB)
4 加算に関する様式
5 提出方法について
以下のリンク先を参照してください。
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 保険課 介護保険担当
〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話番号：029-282-1711
ファックス：029-287-7033
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更新日：2024年05月24日