指定関係様式ダウンロードページ

介護給付費および介護予防・日常生活支援総合事業費に係る加算・減算関係様式ダウンロードページ

東海村介護保険サービス事業者の新規指定・指定更新・変更・廃止等に係る手続きの御案内

地域密着型サービス

地域密着型サービス共通

東海村指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者指定申請書 (Wordファイル: 16.8KB)

東海村指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者変更届出書 (Wordファイル: 15.6KB)

東海村指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者再開届出書 (Wordファイル: 14.1KB)

東海村指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者廃止(休止)届出書 (Wordファイル: 14.9KB)

東海村指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者指定辞退届出書 (Wordファイル: 14.0KB)

(参考様式13)東海村外地域密着型（介護予防）サービス事業所の利用に係る理由書 (Wordファイル: 15.7KB)

(参考様式14)東海村の介護予防・日常生活支援総合事業,地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスの事業者指定における指定日遡及適用に係る申請書 (Wordファイル: 15.0KB)

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

【付表】認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 23.2KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表＿認知症対応型共同生活介護 (圧縮ファイル: 131.5KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

【付表】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (Wordファイル: 52.5KB)

【付表2】定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 (Wordファイル: 34.5KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表＿定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (圧縮ファイル: 143.9KB)

地域密着型通所介護

【付表】地域密着型通所介護事業者の記載事項 (Excelファイル: 84.5KB)

【付表2】複数の単位を実施する地域密着型通所介護事業者の記載事項（2単位目以降） (Excelファイル: 77.0KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表＿地域密着型通所介護 (圧縮ファイル: 125.5KB)

指定地域密着型通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する開始・変更・休止・廃止・届出書 (Excelファイル: 76.0KB)

（介護予防）認知症対応型通所介護

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表＿（介護予防）認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 306.0KB)

付表2－1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） (Excelファイル: 21.7KB)

付表2－2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 （共用型） (Excelファイル: 22.7KB)

居宅介護支援

【新規】東海村指定居宅介護支援事業者指定申請書 (Wordファイル: 18.8KB)

【更新】東海村指定居宅介護支援事業者指定更新申請書 (Wordファイル: 19.3KB)

【変更】東海村指定居宅介護支援事業に係る変更届出書 (Wordファイル: 18.5KB)

【廃止・休止】東海村指定居宅介護支援事業に係る廃止・休止届出書 (Wordファイル: 17.6KB)

【再開】東海村指定居宅介護支援事業に係る再開届出書 (Wordファイル: 17.7KB)

【付表】指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 45.0KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表＿居宅介護支援 (圧縮ファイル: 109.0KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

介護予防・日常生活支援総合事業共通

【新規】東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 (RTFファイル: 124.4KB)

【更新】東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 (RTFファイル: 100.8KB)

【変更】東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定変更届出書 (RTFファイル: 83.6KB)

【廃止・休止・再開】東海村介護予防・日常生活支援総合事業廃止（休止・再開）届出書 (RTFファイル: 68.4KB)

(参考様式14) 東海村の介護予防・日常生活支援総合事業,地域密着型サービス及び地域密着型介護予防サービスの事業者指定における指定日遡及適用に係る申請書 (Wordファイル: 15.0KB)

指定基準型通所介護

【付表】指定基準型通所介護事業者の記載事項 (Excelファイル: 73.0KB)

【付表2】複数の単位を実施する指定基準型通所介護事業者の記載事項（2単位目以降） (Excelファイル: 79.5KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表＿指定基準型通所介護 (圧縮ファイル: 125.2KB)

指定基準型訪問介護

【付表】指定基準型訪問介護事業の記載事項 (Excelファイル: 58.0KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表＿指定基準型訪問介護 (圧縮ファイル: 117.5KB)

参考様式

(参考様式2)管理者経歴書 (Excelファイル: 16.3KB)

(参考様式3)平面図 (Excelファイル: 11.9KB)

(参考様式4)設備等一覧表 (Excelファイル: 11.9KB)

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.7KB)

(参考様式6)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 (Wordファイル: 29.0KB)

(参考様式6)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 記入例 (Wordファイル: 34.0KB)

(参考様式7)誓約書 (Excelファイル: 733.7KB)

(参考様式8)連携する訪問看護事業所一覧 (Wordファイル: 45.5KB)

(参考様式9)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.6KB)

(参考様式10)運営推進会議の構成員 (Wordファイル: 32.5KB)

(参考様式11)介護・医療連携推進会議の構成員 (Wordファイル: 32.0KB)

(参考様式12) 管理者確保のための計画書 (Excelファイル: 12.9KB)

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