障害福祉サービス各種様式
障害福祉サービス等に係る申請様式です。ご活用ください。
1．障害福祉サービス（18歳以上）
新規申請の場合
サービスをご希望の方は,身体状況や生活状況について職員が聞き取りを行いますので,まずは総合相談支援課へ相談して下さい。
更新の場合
介護給付費・訓練等給付・特定障害者特別給付費・地域相談支援給費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDFファイル:157.2KB)
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(PDFファイル:119KB)
サービスに変更がある場合（支給決定の日数変更やサービスの種類の変更・追加等）
介護給付費・訓練等給付・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書(PDFファイル:158.8KB)
計画相談事業所に変更があった場合
計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書(PDFファイル:138.8KB)
氏名・居住地・連絡先に変更があった場合
受給者証の紛失・汚損等があった場合（再発行）
グループホーム利用の場合
共同住居契約家賃証明書は,入居予定または体験入居予定のグループホーム事業所に記載依頼して下さい。
就労移行支援利用の場合
訓練等給付費 標準利用期間を超える更新決定にかかる協議書(Wordファイル:38.5KB)
標準利用期間の2年間を超えて,サービスの利用が必要な場合,通所事業所に記載依頼して下さい。
2．障害児通所支援（18歳未満）
新規申請の場合
障害児通所支援を利用するためには,お子様の身体状況や生活の様子について聞き取りをする面談が必要となります。面談は予約制となっておりますので,事前に総合相談支援課へご連絡下さい。
更新の場合
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書(PDFファイル:149.3KB)
計画相談支援・障害児相談支援給付費支給申請書(PDFファイル:119KB)
計画相談事業所に変更があった場合
計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(PDFファイル:138.9KB)
氏名・居住地・連絡先に変更があった場合（再発行）
申請内容変更届出書（障害児）(PDFファイル:210.2KB)
受給者証の紛失・汚損の場合
3．利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書
上限管理事務を利用事業所へ依頼して登録を行う場合は,下記の届出書の提出が必要となります。
障害福祉サービス及び障害児通所支援の両サービスで共通の書式となっております。
4．障害児通所支援にかかる医師意見書
障害者手帳（身体・療育・精神）をお持ちでない方が障害児通所支援を利用する場
合,療育の必要性を確認する医師意見書の提出が必要となります。
障害児通所支援にかかる医師意見書(Wordファイル:20.2KB)
障害児通所支援にかかる医師意見書（記入例）(PDFファイル:179.3KB)
5．原則の日数を超える理由書
支給量を超過する場合,必要性について判断するための資料として相談支援専門員は理由書の提出が必要となります。
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 総合相談支援課 障がい福祉担当
〒319-1112 茨城県那珂郡東海村村松2005
電話番号：029-287-2525
ファックス：029-282-3538
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更新日：2025年01月31日