要介護認定等に係る個人情報外部提供申請方法

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要介護認定等についての個人情報外部提供の申請方法についてご案内いたします。

申請は「窓口」または「郵送」で受付けております。

なお、手数料はA4片面1枚10円となります。

提供できる資料

・認定情報（1次判定結果）（10円）

・特記事項（10円）

・主治医意見書（20円）

・認定結果（10円）

1.居宅介護支援事業所のケアマネジャー

2.地域包括支援センター職員

※いずれも,村に「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」または「介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書」が提出されている場合に限ります。

1.介護保険適用施設の職員

2.地域密着型サービス事業所の職員（グループホーム等）

※入所の確認が村でできない場合（入所連絡票が未提出等）は,当該施設に入所が確認できる書類（契約書の写しや入所証明書）の添付を求めることがあります。

「要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書」に必要事項をご記入の上,保険課介護保険担当窓口までご提出ください。

手数料の納入については,申請した月の翌月に役場から納付書を郵送します。

遠隔地で役場への来所が困難な場合は,郵送で対応可能です。

必要書類

・個人情報外部提供申請書

・定額小為替（50円分）

・返信用封筒（返信先の記載と切手の貼付）

・申請者の身分証（介護支援専門員証や事業所の従業員証）の写し

上記を同封の上,保険課介護保険担当までご郵送ください。

※郵送の場合,「認定情報」「特記事項」「主治医意見書」「認定結果」を1セットとしてお渡しすることになりますのでご了承ください。

※特定記録郵便での郵送を希望される場合は特定記録分の切手も貼付ください。

被保険者本人が,申請することもできます。その場合は,「（個人用）要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書」をご提出ください。家族等が本人に代わり,申請する場合は,申請書の本人同意欄に記入が必要となります。窓口提出の際は,申請者の身分証をご提示ください。

福祉部保険課

〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話番号：029-282-1711
ファックス：029-282-8919

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