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トップ健康・福祉介護保険> 地域密着型通所介護事業所の指定(更新)申請様式(事業所向け)

地域密着型通所介護事業所の指定(更新)申請様式(事業所向け)


小規模な通所介護事業所(利用定員18人以下)については,介護保険法の改正により,平成28年4月1日から「地域密着型通所介護」として地域密着型サービスに位置付けられました。地域密着型サービスへ移行することに伴い,指定は市町村が行います。
以下の必要書類を,指定(更新)日の一ヶ月前までに,高齢福祉課介護保険室に提出してください。

なお,指定の内容に変更があった場合は,
こちらのページを御参照いただき,必要書類をすみやかに高齢福祉課介護保険室に提出してください。

指定が更新されたときは,指定更新年月日から起算して6年間が有効期間となります。
指定有効期間内に更新申請が提出されなかった場合,地域密着型サービス事業者としての指定効力を失い,介護保険請求が不可能となります。
なお,東海村民以外の方が利用している場合は,その方の住所地の自治体にも更新申請が必要になりますのでご注意ください。


※平成30年10月1日から,介護保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成30年厚生労働省令第80号)が施行されることに伴い,指定申請に係る文書等を削減しました。

◆指定更新申請提出書類一覧
【提出書類チェックリスト】

指定地域密着型サービス等指定申請に係る添付書類一覧(新規・更新指定)

【申請様式】
1(様式第1号)東海村指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者指定申請書
2(付表)地域密着型通所介護事業者の記載事項
付表の添付書類

・申請者の登記事項証明書
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)
・事業所の平面図(参考様式2)
・運営規程(料金表含む)
・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (参考様式4)
・誓約書(参考様式5)
3(別紙1)複数の単位を実施する地域密着型通所介護事業者の記載事項(2単位目以降)

【添付書類】
1
組織図
従業員一覧
雇用契約書又は辞令の写し
資格証の写し(必要な職種のみ)
事業所の写真(外観及び内部の設備が確認できるもの)
6(参考様式3)設備・備品等に係る一覧表
7(参考様式6)運営推進会議の構成員
8 重要事項説明書
9 契約書の様式
10 建築基準法による検査の写し
11 消防用設備等検査の写し
12(参考様式7)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<地域密着型サービス事業者用>
13(参考様式8)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)

 

掲載日 平成30年10月1日 更新日 令和1年9月17日
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