国民健康保険「高額療養費」と「限度額認定証」について

更新日:2020年11月20日

高額療養費について

1ヶ月(同じ月内)の医療費の自己負担額が高額になり、決められた限度額を超えた場合に、限度額を超えて支払った金額を払い戻す制度です。
限度額は、前年の世帯の所得に応じて決まります。

自己負担限度額(注釈1)

70歳未満の方の自己負担限度額

70歳未満の方の自己負担限度額の一覧
課税所得(注釈2)区分 3回目まで 4回目(注釈3)以降
901万円超(ア) 252,600円+(医療費-842,000円)×1%円 140,100円
600万円超901万円以下(イ) 167,400円+(医療費-558,000円)×1%円 93,000円
210万円超600万円以下(ウ) 80,100円+(医療費-267,000円)×1%円 44,400円
210万円以下(エ) 57,600円 44,400円
住民税非課税(オ)(注釈4) 35,400円 24,600円
  • (注釈1)保険適用分のみ。保険外の費用は自己負担となります。
  • (注釈2)所得とは基礎控除後の総所得金額のことです。未申告世帯は区分(ア)とみなされます。
  • (注釈3)当月を含む直近12ヶ月で、1つの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。
  • (注釈4)非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付され、入院時の食事代も減額されます。

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額

(注釈1)Aを適用後、入院と合算してBの限度額を適用します。(入院のみはBの限度額まで)

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額

課税所得区分 A:外来(個人単位) B:外来+入院(世帯単位)
690万円以上(現役並み所得者3) 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(注釈1)年4回以上該当した場合の4回目以降の額140,100円
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(注釈1)年4回以上該当した場合の4回目以降の額140,100円
380万円以上(現役並み所得者2) 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(注釈1)年4回以上該当した場合の4回目以降の額 93,000円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(注釈1)年4回以上該当した場合の4回目以降の額 93,000円
145万円以上(現役並み所得者1) 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(注釈1)年4回以上該当した場合の4回目以降の額 44,400円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(注釈1)年4回以上該当した場合の4回目以降の額 44,400円
145万円未満(一般) 18,000円(年間上限144,000円) 57,600円(4回目以降は44,400円)
住民税非課税世帯(低所得者2)
(注意)低所得者1除く
8,000円 24,600円

住民税非課税世帯(低所得者1)
(注意)所得が必要経費を差し引いて0円となる人

8,000円 15,000円

現役並み所得者1・2の方は「限度額適用認定証」を、低所得者1・2の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、保険証と一緒に病院の窓口に提示してください。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合

  1. 70歳以上75歳未満の方の限度額を計算。
  2. 1に70歳未満の方の合算対象額(21,000円以上の自己負担額分)を加算。
  3. 70歳未満の方の限度額を適用して計算。 

高額療養費の計算に当たっての注意

  • 月ごとの診療分で計算します。
  • 同じ医療機関でも、外来と入院、診療科ごとに計算します(70歳以上75歳未満の方は病院、診療所、歯科の区別なく合算できます)。
  • 2つ以上の医療機関等にかかった場合も別々に計算します。
  • 70歳未満の方は自己負担額が21,000円以上の支払いが合算対象となります。
  • 入院の際の食事代や、保険がきかない差額ベッド代などは実費となります。 

高額療養費の申請方法

高額療養費の該当があったときは、診療月から約3ヶ月後に東海村国民健康保険からお知らせが届きます。
お知らせが届いたら次のものをお持ちの上、役場住民課で申請してください。

申請に必要なもの

  • 届いたお知らせ
  • 領収書(該当月分)
  • 保険証
  • 印鑑
  • 世帯主および該当者のマイナンバーが分かるもの
  • 身分証明証(免許証、個人番号カード等)
  • 世帯主の振込口座の分かるもの(通帳、銀行カード等)

限度額適用認定証について

1ヶ月に限度額を超えて支払った場合、その超えた額が高額療養費として支給されますが、あらかじめ「限度額適用認定証」の申請をすれば、窓口での支払いが世帯の限度額までとなります。
なお、70歳以上75歳未満の方は、所得区分が現役並み所得者1・2及び低所得者1・2の場合のみ、申請により「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。

  • (注意)現役並み所得者3及び一般の方については、高齢受給者証(兼保険証)で所得区分が確認できるため、「限度額適用認定証」は必要ありません。
  • (注意)「限度額適用認定証」は、申請した月の初日から有効となります。
  • (注意)「限度額適用認定証」は、国民健康保険税の未納がない世帯に対し交付します。

限度額認定証の申請方法

東海村国民健康保険の保険証と印鑑、マイナンバーが確認できる書類をお持ちの上、役場住民課窓口で申請してください。

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このページに関するお問い合わせ先

福祉部 住民課 保険年金担当

〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話番号:029-282-1711
ファックス:029-287-7033
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