様式第３号(第１１条関係)
年　　月　　日

東海村省エネ家電導入促進補助財産処分届出書

　東海村長　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　
電話番号

　東海村省エネ家電導入促進補助金交付要綱第１１条第２項の規定により，補助財産を処分したので下記のとおり届け出ます。

記

交付決定日	年　　月　　日　　　　　　　　	
交付決定番号	東海村指令第　　　　　　　号　　　　　　　	
処分の方法	□売却　□譲渡　□交換　□貸与　□廃棄
□その他(　　　　　　　　　　)	
処分の時期	年　　月　　日頃	
処分の理由	　	
（注）□の欄は，該当する箇所にレ点を付けてください。