（表面）
様式第１号(第４条関係)

東海村防犯カメラ等貸付け申請書

年　　月　　日　　

　東海村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　東海村防犯カメラ貸出に関する要綱第４条の規定により，下記のとおり防犯カメラの貸付けを申請します。
記

設置場所	東海村	
設置場所の
所有者	住所
氏名	
希望貸付け期間	　　　
　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
※貸出日から３月以内	
申請理由		

添付書類
１　設置場所及び監視場所を示す地図
２　誓約書（裏面）

（裏面）

誓約書

・この要綱の目的を超えて特定の個人及び建物等を監視することがないよう撮影範囲に配
慮します。
・防犯カメラを設置する場合は，設置前に設置場所の所有者又は占有者の同意を得ること
を誓約します。
・故意又は過失により防犯カメラ等を毀損し，又は紛失したときは，損害について賠償の
責めを負います。
・村民等からカメラ等の設置及び使用に関する苦情を受けたときは，責任をもって速やか
に対応し，適切な措置を執ります。
・村から防犯カメラの返却を求められたときは，貸付け期間内であっても，速やかに返却
します。
・貸与にあたり付された条件に従うとともに，申請内容に変更等が生じた場合は，速やか
に村に報告します。

年　　月　　日

　上記の内容を確認し，誓約します。

誓約者	
自署