様式第３号(第５条関係)

東海村防犯カメラ等貸付け期間変更申請書

年　　月　　日　　

　東海村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　東海村防犯カメラ貸出に関する要綱第５条の規定により，下記のとおり防犯カメラの貸付け期間の変更を申請します。
記

設置場所	東海村	
設置場所の
所有者	住所
氏名	
貸付け期間	　　　
　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
	
変更後
希望貸付け期間	　
　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
※当初貸出日から通算で６月以内