様式第3号(第6条関係)

収支予算書

1　収入
(単位：円)
区分	予算額	算出根拠	
村補助金	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	

2　支出
(単位：円)
経費区分	予算額	補助金等充当額	算出根拠	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	

備考　この収支予算書は，補助事業の総事業費に係る収支に限り作成すること。