様式第１号（第４条関係）

東海村ひとり暮らし高齢者「愛の定期便」事業利用申請書

年　　月　　日
東海村長　　　　　　様

申請者　
住所　
氏名

標記について，東海村ひとり暮らし高齢者「愛の定期便」事業実施要綱第４条の規定により，下記のとおり申請いたします。

記

氏　名		性別	男

女	電話番号		
住　所		生年月日	年　月　日	
緊　急
連絡先	フリガナ
氏名		電話番号		
	住所		続　柄		
担当民生委員氏名		
備考