Author: ぎょうせい
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様式第5号の2(第3条関係)
東海村指定介護予防支援事業に係る廃止・休止届出書
年　　月　　日　　

　東海村長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり事業の廃止(休止)をしますので届け出ます。

| 介護保険事業所番号 | | | | | | | |
廃止(休止)する事業所 | 名称
| 所在地
廃止・休止の別 | 廃止・休止
廃止・休止する年月日 | 年　　月　　日
廃止・休止する理由 |
現に指定介護予防支援を受けている者に対する措置 |
休止予定期間 | 年　月　日～　年　月　日