様式第３号（第６条関係）
　　年　　月　　日

東海村長　　　　　　　様

東海村介護支援専門員等資格取得助成金交付申請に係る助成対象経費に関する覚書

　東海村介護支援専門員等資格取得助成金の交付申請に当たり助成対象経費について，双方協議の上，下記のとおり分割して負担していることについて合意した。

記

１　助成対象経費の総額		金			円
　（上記のうち，助成対象者以外の者が負担した金額　金　　　　　　　　　円）

２　分割負担について
（１）	負担者１	負担した金額	金　　　　　　　　　　　円
　　住所（法人所在地）　
　　氏名（法人名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（２）	負担者２	負担した金額	金　　　　　　　　　　　円
　　住所（法人所在地）　
　　氏名（法人名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

３　本合意を取り交わした日		　　　　年　　　月　　　日

※	本覚書は必ず３部作成し，負担者１，負担者２の双方で保管するとともに，１部を村に提出してください。