様式第２号（第６条関係）

東海村介護支援専門員等資格取得助成金交付申請書（個票）

１　対象となる介護支援専門員
氏名		氏名（フリガナ）		
介護支援専門員登録番号		交付年月日	年　　月　　日	
当該事業所での採用年月日	　　年　　月　　日	生年月日	年　　月　　日	
介護支援専門員として勤務を開始した日	年　　　月　　　日	

２　対象経費の内訳
内　訳	受験及び受講した都道府県	金額	
実務研修		円	
再研修		円	
更新研修（実務未経験者）		円	
更新研修（専門Ⅰ・Ⅱ相当）		円	
更新研修（専門Ⅱ相当）		円	
専門研修Ⅰ		円	
専門研修Ⅱ		円	
主任介護支援専門員研修		円	
主任介護支援専門員更新研修		円	
合　　　　計	円	
※各研修に係る資料代及び受講試験受験手数料を含みますが，介護支援専門員登録申請手数料及び介護支援専門員証交付手数料や口座振替手数料などは含まれません。

３　対象の研修受講状況等
（１）　受講期間　　　　　　　　年　　　月　　　日　　～　　　　　　年　　　月　　　日
（２）　研修実施機関名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　対象の介護支援専門員が受け持つ人数（予防を含む）　
※申請日時点で村の被保険者数が担当人数の２分の１以上であること。
　　　担当人数　　　　　人（内，村の被保険者の数　　　　　　人）

５　添付書類
（１）　雇用契約書（写）		
（２）　研修修了を証明する書類（写）
（３）　助成対象経費の支払いをしたことがわかる領収書（写）
（４）　介護支援専門員証（写）
（５）　介護支援専門員として勤務を始めた日がわかる書類（辞令等）（写）