様式第１号（第６条関係）

東海村介護支援専門員等資格取得助成金交付申請書兼請求書

年　　　月　　　日
東海村長　　様
　　　　　　　　　　　　　申請者　（事業者）所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名又は名称及び代表者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

東海村介護支援専門員等資格取得助成金の交付について，東海村介護支援専門員等資格取得助成金交付要綱第６条第１項の規定により，下記のとおり関係書類を添えて交付申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

２　事業所の名称及び指定状況（個人で申請する場合は所属している事業所について記載）
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　交付申請する対象経費となる研修
研修種別	該当項目に〇	
１　実務研修		
２　再研修		
３　更新研修（実務未経験者）		
４　更新研修（専門Ⅰ・Ⅱ相当）		
５　更新研修（専門Ⅱ相当）		
６　専門研修Ⅰ		
７　専門研修Ⅱ		
８　主任介護支援専門員研修		
９　主任介護支援専門員更新研修		

４　本件に関する連絡先
所属・氏名		
電話番号		
メールアドレス		

５　振込先
金融機関名	
銀行・金庫
信組・農協

	金融機関コード					
支店名	支店・支所	支店コード				
口座種別	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義		
　　※申請者の名義の口座になります。