様式第1号(第5条関係)

東海村外出支援タクシー利用料金助成申請書

　　年　　月　　日

　　東海村長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
対象者との続柄(　　　)　　

　東海村外出支援タクシー利用料金助成事業実施要綱第5条の規定により申請します。
対象者	住所	　	
	氏名	　
	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日(　　歳)	電話	　	
	申請事由	１　６５歳以上（要支援　１・２　要介護　１・２・３・４・５）
２　身体障害者（等級　１・２・３　級）
３　知的障害者（障害程度　最重度・重度　）
４　精神障害者（等級　１・２　級）
５　指定難病患者
６　一般特定疾患患者	
慢性透析療法による治療	受けている　・　受けていない	

処理欄	受付年月日	交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
	・　　　・			
		交付番号	第　　　　　　号	

　	決裁	課長	課長補佐	係長	担当