様式第４号（第７条関係）

団体調書

団体名	（ふりがな）
	
所在地
（代表者住所）	〒	
代表者氏名	（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （　　歳）	
連絡先

（申請に係る問合せに対応できる方の連絡先）	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　（　　歳）	
	住所		
	電話番号		
	FAX番号		
	E-mail		
設立（活動）開始年月	　　　　　年　　　月　（活動暦：　　年　　ヶ月）	
会員（構成員）数	　　　　　名	
主な活動目的		
主な活動内容		
主な活動場所		
財政規模
（支出総額）	令和３年度（決算額）　　　　　　　　　　　　　円
令和４年度（決算額）　　　　　　　　　　　　　円
令和５年度（決算（見込）額）　　　　　　　　　円　	
備考　本様式に記入することができない場合は，別紙を作成の上，添付してください。