様式第１２号（第１２条関係）

東海村発足７０周年記念企画公募事業収支決算書

１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
項目	決算額	積算根拠	
村補助金		東海村発足70周年記念企画公募事業補助金
	
参加料等			
自己負担金			
その他			
収入合計			

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
項目	決算額	補助金充当額	積算根拠（数量・単価等）	
補助対象経費				
	人件費				
	報償費				
	旅費				
	消耗品費				
	燃料費				
	印刷製本費				
	通信運搬費				
	広告料				
	保険料				
	委託料				
	使用料・賃借料				
	その他				
	小計				
補助対象外経費	

	小計				
支出合計				
備考
　１　収入合計と支出合計の額は同額になります。
　２　補助対象外経費については決算額とその積算根拠のみ記入してください。
　３　本様式に記入することができない場合は，別紙を作成の上，添付してください。