様式第１１号（第１２条関係）

年　　月　　日

東海村長　　　　　　　　様

申請者　所在地
　団体名
代表者名　　　　　　　　　　㊞

東海村発足７０周年記念企画公募事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け東海村指令第　　　号で交付決定のあった東海村７０周年記念企画公募事業補助金について，補助事業が完了した（取消しの決定を受けた・中止（廃止）の承認を受けた）ので，東海村発足７０周年記念企画公募事業補助金交付要綱第１２条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助事業の名称

２　交付決定額（変更承認交付決定額・取消交付決定額）
　　金　　　　　　　　　　円

３　精算額　　　金　　　　　　　　　　円

４　補助金の成果

５　添付書類
（１）　東海村発足７０周年記念企画公募事業収支決算書（様式第１２号）
（２）　支出を証明する書類の写し
（３）　その他村長が必要と認める書類