様式第５号（第１１条関係）

入札書

年　　月　　日　　

東海村長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入札者
住所
（所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ふ り が な
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
（名称及び代表者名）
代理人　　　　　　　　　　　　　㊞

　地方自治法，地方自治法施行令その他関係法令及び東海村財務規則その他規程を遵守し，入札及び契約に関する事項を承諾の上，次の金額をもって入札します。
入札金額	円	

入札物件
物件番号	所在地	地積	
　	東海村	m2	

注意事項
　１　鉛筆，シャープペンシルその他の書き消しの容易な筆記器具を使用した記載をしないこと。
　２　金額の数字は，算用数字を用いること。
　３　用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とする。