様式第４号（第１０条関係）

委任状

年　　月　　日　　

東海村長　　　　　　様

申込者
住所
（所在地）
ふ り が な
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
（名称及び代表者名）

　私は，次の者を代理人と定め，　　　　　年　　月　　日に執行される東海村普通財産一般競争入札に関する一切の権限を委任します。

　　代理人　　　　住所

　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞