様式第９４号(第１４６条，第１５５条関係)
工事完成報告書
年　　月　　日
　　東海村長　　　　様
受注者　住所　　　　　　　　　　　
商号　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　下記のとおり，工事が完成したのでお届けいたします。
工事名	　	
工事場所	東海村	
請負代金額	金　　　　　　　　円	
契約年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事着手年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事完成年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	

財政経営課	所管課	
課長	課長	監督員