様式第３号（第１０条関係）

誓約書

　私は，下記に該当する者でないことについて誓約いたします。
　これらが事実と相違することが判明した場合には，当該事実に関して貴村が行う一切の措置について，異議の申立てを行いません。
　なお，この誓約の確認のため，貴村が茨城県警察本部に照会することについて承諾します。

記

１　地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３８条の３に規定する公有財産に関する
事務に従事する職員
２　地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「政令」という。）第１６７条の
４第１項各号のいずれかに該当する者
３　政令第１６７条の４第２項各号のいずれかに該当する者で当該各号に該当する事実が
あった日から２年を経過していないもの及びその者を代理人，支配人その他の使用人又
は入札代理人として使用する者
４　会社更生法（平成１４年法律第１５４号）の適用を申請した者で同法に基づく裁判所からの更生手続開始の決定がされていないもの
５　売払物件を暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団の事務所又は活動の用に供しようとする者
６　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第３条の規定により指定された暴力団の構成員（以下「指定暴力団員」という。）
７　指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）
８　法人その他の団体であって，指定暴力団員がその役員となっているもの
９　指定暴力団員が出資，融資，取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有するもの（前号に該当するものを除く。）
１０　無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）に基づく処分の対象となっている団体又はその構成員
１１　納付すべき税を滞納している者
１２　前各号のいずれかに該当する者の依頼を受けて土地を買い受けようとする者
１３　入札説明書に掲げる提出書類に不備又は不正のある者

　　　　　　年　　月　　日

　東海村長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者
住所
（所在地）
ふ り が な
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
（名称及び代表者名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　年　　月　　日生　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性別　　男　・　女

注意事項
入札参加申込者又は公募売払申込者が法人である場合には，別紙様式により役員の住所，
氏名（ふりがな），生年月日及び性別が記載された役員名簿を添付してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
別　紙

役員名簿

番号	商号又は名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	所在地		
	役　職	　　	生 年 月 日	性別	住　　所	

	男・女		
			
	男・女		

	男・女		

	男・女		

	男・女		

	男・女		

	男・女		

	男・女		

	男・女		

	男・女		

	男・女		
備　　考