様

受 付 印

式第8号(第10条関係)

公共下水道使用(開始，休止，廃止，再開)届

年　　月　　日
　　東海村長　　　　様
届出者　住所　　　　　 　　　　　　　　　
氏名　　　　　 　　　　　　　　　
電話　　　(　　 　)　　　　　　　
　　次のとおり，公共下水道の使用を(開始，休止，廃止，再開)したいので届け出ます。
排水設備設置場所	東海村	
使用者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　	電　話	
□送付先
□転居先	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　	電　話	
実施年月日	　　　　年　　　月　　　日(開始，休止，廃止，再開)	
届出の理由	　	
使用水の種類	□　水道水　　　□　水道，井戸水併用
□　井戸水　　　□　その他(　　　　　　　　)	
居住人員数	人	量水器	　　―　　　　　　　　m3	
				
排水番号	　　　　　第　　　　　　　　号	

課長	課長補佐	係長	担当	備考	
　	　	　	　		
様式第7号(第9条関係)