受 付 印

様式第13号(第17条関係)

公共下水道使用者変更届

年　　月　　日
　　東海村長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　   　　　　　　　　
氏名　　   　　　　　　　　　
電話　 　(  　)　　　　　　　
　　次のとおり，使用者に変更があったのでお届けします。
使用者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　	電話	
前使用者	住所	
	氏名	
排水設備設置場所	東海村	
使用者変更年月日	年　　　　月　　　　日	
使用者変更理由	　	
居住人員	人	
排水番号	第　　　　　　　　　号	

課長	課長補佐	係長	担当	受付	年　　月　　日　	
　	　	　	　			
					第　　　　　号