様式第５号（第４条関係）

記入例

身　　上　　調　　書

ふりがな
氏    名
	
いもばたけ　とみぞう	
男
・
女	
生年月日

年　　齢	
平成〇×年11月23日生	
未既婚別	
	芋畑　富蔵			
　　　　　　×　歳	
未・既	
住　　所	那珂郡東海村石神内宿1167-9	郵便番号	319-1102	
		電話番号	090-〇〇〇〇-〇〇〇〇	
略　　歴	学    歴
（最終学校名）	〇〇〇〇〇〇〇〇〇学校	卒業年月	
平成△年3月
	
	職　　歴
（卒業後現在ま
での職歴）	平成△年4月　〇〇〇〇〇入社
平成〇年□月　退職
令和■年　認定農業者である父の下で研修	
	青少年研修歴		
	組織活動歴		
家　　　族	続　　柄	氏　    名	年齢	農業従事状況	健康状況	備   考	
	父	芋畑　豊作	△	認定農業者	良好		
	母	芋畑　里味	□		良好		
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　						
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　						
	
　　　　　　　　　　　　　　　　　						
目標とする
経営内容	
※現状と今後の方針，目標を記入してください。