記入例　

様式第１号（第４条関係）　

※住民票謄本を添付してください。

青年等就農計画認定（変更認定）申請書
令和〇年〇月〇日
東海村長　　　様

※記載のイメージであり，望ましい経営像や数値等の整合性を持って例示したものではありません。

申請者住所　那珂郡東海村石神内宿1167-9
氏名　　　芋畑　富蔵　　　　㊞
平成〇×年11月23日生（×歳）
＜法人設立年月日　　　年　　月　　日設立＞

青年等就農計画の認定を受けたいので，東海村青年等就農計画認定実施要綱第４条の規定により，次のとおり関係書類を添えて申請します。

青年等就農計画	
就農地	東海村	農業経営開始日	令和〇年×月×日	
就農形態（該当する形態にレ印）	□ 新たに農業経営を開始

〇単一経営：販売金額1位の部門が農産物総販売金額の80％を占める場合。
〇複合経営：販売金額1位の部門が水稲で，農産物総販売金額の80％に満たない場合。
その他：上記に該当しない場合。
「その他（〇〇）」として記載。

□ 親（三親等以内の親族を含む。以下同じ）の農業経営とは別に新たな
部門を開始
□ 親の農業経営を継承
　　　□全体　　□一部
　　　　継承する経営での従事期間　　　〇年	
目標とする営農類型（備考の営農類型の中から選択）	
例）その他（干しいも加工＋いも類）

・経営開始後おおむね５年後に達成すべき農業経営の目標について記載
・労働時間は2,000時間以内

初年度：1年間の見込み
経営開始している場合：計画作成前年状況を記載

将来の農業経営の構想	
将来的な目標，農業経営の概要を記載

例）農業技術の向上，機械化，規模拡大等によりさつまいもの作付けを中心に所得の向上を図り，将来，地域の中核となる農業経営を目指す。
	
	（年間農業所得及び年間労働時間の現状及び目標）	
		現状（令和〇年）	目標（令和〇+5年）	
	年間農業所得	〇〇〇千円	〇〇〇千円	
	年間労働時間	〇〇〇時間	〇〇〇時間	
農業経営の規模に関する目標	作目・部門名	現状	目標	
		作付面積
飼養頭数	生産量	作付面積
飼養頭数	生産量	
	例）
甘藷（加工）
甘藷（生）
水稲	
〇〇a
〇〇a
〇〇a

△△㎏
△△㎏
△△㎏

〇〇a
〇〇a
〇〇a
	
△△㎏
△△㎏
△△㎏
	
	経営面積合計	〇〇〇a		〇〇〇a		
	区分	地目	所在地
（市町村名）	現状（令和〇年）	目標（令和〇+5年）	
	所有地	畑
田	東海村
東海村	△a
△a	△△a
△△a	
	借入地	畑
田	東海村
東海村	0
0	〇a
〇a	
	特定作業
受託	作目	作業	現状	目標（　年）	
						
	作業受託	作目	作業	現状	目標（　　年）	
						
		単純計			
		換算後			
	農畜産物の加工・販売その他の関連・附帯事業	事業名	内容	現状	目標（令和〇+5年）	
		例）
干し芋
水稲
　	
通信販売
米穀店販売	
自家加工と通信販売
米穀店販売	
自家加工と通信販売
米穀店販売	
生産方式に関する目標	機械・施設名	型式、性能、規模等及びその台数	
		現状	目標（令和〇+5年）	
	例）
トラック
トラクター
動力噴霧器
パイプハウス
作物保管庫
	
600cc　1台
2台
小型エンジンポンプ式　1式
育苗用倉庫　約〇〇㎡　1棟
芋貯蔵用　約〇㎡　1棟

・機械，施設の型式，性能，規模ごとに台数を記載
・リース，レンタル共同利用の場合はその旨を記載

600cc　1台，2tトラック1台
2台
小型エンジンポンプ式　1式
育苗用倉庫　約〇〇㎡　1棟
芋貯蔵用　約〇㎡　3棟
	
経営管理に関する目標	
・簿記記帳，経営内役割分担等の経営管理に関する目標を記載

例）青色申告の実施
パソコン活用による経理	
農業従事の態様等に
関する目標	
・休日制の導入，労働負担軽減等について記載
・家族経営の場合はその旨と家族観役割分担等の内容について記載

例）機械化，パート雇用をする等
作業効率化を図り，月に〇日程度
を休日とする。	
目標を達成するために必要な措置	事業内容
（施設の設置・
機械の購入等）	規模・構造等	実施時期	事業費	資金名等	
	例）
芋選別機
トラック
作物保管庫

・目標達成のために必要な施設の設置，機械の購入，農用地の貸借等の措置を行うのに必要な資金等を記載

	
1台
2tトラック1台
コンテナ倉庫2棟	
令和〇年〇月
令和〇年〇月
令和〇年〇月	
〇〇千円
〇〇千円
〇〇千円	
村新規就農者育成補助金
【生産施設等整備補助事業】
〇〇千円
自己資金	
農業経営の構成	
氏　　名
（法人経営にあ
っては役員の氏

1日８ｈとして計算（毎日１ｈなら８日で１日と換算）

名）	
年齢	
代表者との続柄
（法人経営にあっては役職）	現状	見通し	
				
担当業務	年間農業従事日数（日）	
担当業務	年間農業従事日数（日）	
	芋畑　富蔵	×	本人	全般	250	全般	250	
	芋畑　豊作	△	父	全般	260	全般	260	
	芋畑　里味	□	母	農作業補助
経理	150	作業補助	150	
雇用者	常時雇（年間）	実人数	現状	0人	見通し	1人	
	臨時雇（年間）	実人数	現状	1人	見通し	3人	
		延べ人数	現状	10人	見通し	30人	

○農業経営基盤強化促進法第４条第２項第２号に掲げる者及び法人の役員（同号に掲げるものに限る。）が有する知識及び技能に関する事項。

	経　歴	
職務内容		
勤務機関名		
在職期間		
上記の住所		
退職年月日		
資格等		
農業経営に活用できる知識及び技能の内容		

注：生産法人の場合は，役員（農業経営基盤強化促進法第４条第２項第２号に掲げる者に限る。）ごとに作成すること。

（参考）技術・知識の習得状況	研修先の名称	所在地	専攻・営農部門	
	例）いばらき営農塾	茨城県東茨城郡茨城町長岡4070-186	野菜入門Aコース	
	研修期間	令和〇年　〇月～　令和〇年　〇月	
	研修内容等	例）野菜園芸汎論，野菜栽培各論，土壌肥料，病害虫汎論，雑草防除，
農薬適正使用，GAP，農業簿記の基礎，農産物マーケティング概論，
農産加工，農業機械概論，有機農業概論，ICTの活用，営農塾修了生講話，農業法人経営講話，市場研修（現地研修），農家研修（現地研修），
大型特殊自動車免許取得，フォークリフト免許取得	
	活用した
補助金等	
・農業高校，農業者研修施設，民間研修教育施設，先進農家等における教育・研修を記載する

注：研修カリキュラム等を添付すること。
　　法人の場合は，役員（農業経営基盤強化促進法第４条第２項第１号及び第２号に掲げる者に限る。）ごとに作成する。

(参考)他市町村の認定状況	認定市町村	認定年月日	備考