様式第４号（第１０条関係）
年　　月　　日

東海村長　　　　　　　　様

補助決定者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

東海村農作物鳥獣被害防止対策補助金請求書

　　　　年　　月　　日付け東海村指令第　　　号により決定通知のあった東海村農作物鳥獣被害防止対策補助金を下記のとおり交付されたく，東海村農作物鳥獣被害防止対策補助金交付要綱第１０条の規定により請求します。

記

１　請　求　額　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　振　込　先
金融機関等名	銀行・金庫
組合　　　	本店・本所
支店・支所	
預金口座名	１　普通　・　２　当座	
預金口座番号								
フリガナ
口座名義人