様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

東海村長　　　　　　　　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号

東海村農作物鳥獣被害防止対策補助金交付申請書

東海村農作物鳥獣被害防止対策補助金の交付を受けたいので，東海村農作物鳥獣被害防止対策補助金交付要綱第７条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１ 設置設備名
※数字を○で囲む	１　電気柵
２　その他（　　　　　　　　　　　）	
２ 設置場所	東海村　　　　　　　　　　　　　　番地	
	面積　　　　　　　　㎡	地目	
３ 交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	

添付書類
（１）	領収書の写し
（２）	侵入防止柵の設置又は改修箇所の図面及び写真
（３）	農作物の出荷及び販売が確認できる証明書の写し
（４）　侵入防止柵の設置又は改修に係る農地の農地基本台帳の写し
（５）　村税に未納がないことを証する書類