様式第１号（第４条，第７条関係）
年　　月　　日
東海村長　　　　　　　　　様
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては，その名称及び
事務所の所在地並びに代表者の氏名

東海村産業・情報プラザ創業オフィス・創業デスク使用（延長）許可
申請書

東海村産業・情報プラザの創業オフィス・創業デスクを使用（延長して使用したい）ので，下記のとおり申請します。
なお，申請に当たっては，東海村が審査に必要な範囲で村税の納付状況を確認することに同意します。
記
使用希望期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
使用希望場所		
連絡先	電話		
	E-mail		
添付書類	□　事業計画書（延長の場合は事業報告書）
□　村外に法人登記若しくは在住している場合は市区町村税に未納がないことを証する書類（完納証明書等）
□　直近の財務諸表（法人）又は確定申告書（個人事業主）の写し
□　履歴事項全部証明書（法人）又は開業届の写し（個人事業主）
□　許認可，資格を要する事業の場合は許可書，資格証明等の写し