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（裏面）

（表面）

様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

東海村長　山　田　　修　　様

申請者 | 所在地又は住所 |
| 法人名又は氏名 |
| 法人の場合代表者氏名 |

東海村創業者向け事務所等開設支援補助金交付申請書（新規・更新・変更）

東海村創業者向け事務所等開設支援補助金の交付を受けたいので，東海村創業者向け事務所等開設支援補助金交付要綱第５条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて申請します。
なお，申請に当たっては，東海村が審査に必要な範囲で村税の納付状況を確認することに同意します。

記

１　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助対象経費
（１）　賃借事務所等開設賃料等補助事業　
賃借物件 | 区　　分 | 事務所　 ・ 　店舗　　・　　工場
| 所 在 地 | 東海村
| 契約期間 | 年　 月　 日 から　　　 年　 月　 日 まで
| 補助対象期間 | 年　 月支払分 から　　 年　 月支払分 まで
賃料等 | 賃　　料 | 月　額　　　　　　　　　　　　　円
| 礼　　金 | 円
備考
１　補助金交付申請額は，申請の日の属する月から当該年度末までに支払った賃料等の合計額に２分の１を乗じて得た額（１，０００円未満を切り捨て）を記載すること。
２　補助対象期間内において翌年度以降も補助金の交付を受けようとするとき又は事務所等の賃貸借契約を更新又は変更したときは，遅滞なく改めてこの申請書を提出すること。

（２）　自己所有事務所等開設奨励補助事業
区分 | 新設　・　改修
所在地 | 東海村

交付決定を初めて受けた日
※初年度の申請の場合は不要

対象となる土地の取得年月 | 年　　月　　日
対象となる建物の取得年月 | 年　　月　　日
対象となる償却資産の取得年月 | 年　　月　　日
備考
１　居宅と兼用する事務所等として登記されている事務所等に係る建物の固定資産税相当額については，事務所等と居宅の面積の比率により固定資産税を按分
し算定するものとする。
２　居宅と兼用する事務所等として登記されている事務所等に係る土地の固定資産税相当額については，事業用として舗装された駐車場として提供されている
面積及び建物が接する土地の面積を事務所等と居宅の面積の比率により固定資産税を按分し算定するものとする。