様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

東海村長　　　　　　　　様

委任者	住所		
	氏名
電話番号	
	
法人にあっては，所在地，法人名，代表者の氏名及び電話番号	

東海村中小企業事業資金融資制度利子補給補助金交付申請に係る
委任状

東海村中小企業事業資金融資制度利子補給補助金交付要項第４条の規定により，補助金の交付申請等にかかる手続を委任したいので，下記の融資を受けた金融機関に代理申請を委任します。
　なお，代理申請に当たっては，東海村及び融資を受けた金融機関の間で，補助金の交付のために必要な情報の交換をすること及び東海村が審査に必要な範囲で村税の納付状況を確認することに同意します。
記

１ 融資種別	自治金融制度融資・特別小口保証融資・商工業特別融資・経営改善資金	
２ 借入額　	　　　　　　　　　　円	
３融資実行日　	年　　　月　　　日	
４ 委任先及び補助金の支払先（融資の返済口座と同一の口座を記載）	
金融機関等名	銀行・金庫・組合
（　　　　　　　　　　　　本店・支店・本所・支所）	
種　　別	１　普通　・　２　当座　	
口座番号	

	

	
	
（フリガナ）
口座名義人		
添付書類　融資に係る償還（返済）予定表の写し
備考　上記記載内容に漏れ又は誤りがある場合は，利子補給金の交付ができないことがあります