様式第41号(第38条関係)
損害賠償請求権届書
(第三者の行為による傷病届)
被保険者証記号番号	第　　号	
療養の給付を受ける者	氏名	生年月日	世帯主との続柄	
				
	個人番号													
世帯主の住所・氏名	茨城県　　　　　　　　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番地	
その事故の要旨等詳細(日時・場所）	　	
傷病又は負傷の状況詳細	　	
示談の有無(示談の内容)
示談させるときはその内容詳細	　	
第三者の住所及び氏名(名称)	　	
損害賠償又は見舞金の額	　	
その他	　	
　上記のとおりお届けいたします。
　　　　　年　　月　　日
世帯主住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　
東海村長　　　　様