様式第4号(第8条関係)

東海村障害者等移動支援事業利用変更等届

年　　月　　日

東海村長　　　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
個人番号　　　　　　　　　　　
												
                                               　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
利用者との続柄(　　　　　　　)

　東海村障害者等移動支援事業の利用について，次のとおり変更(休止・中止)したいので，東海村障害者等移動支援事業実施要綱第8条の規定により届け出ます。

　	利用者番号	第　　　　　号	
利用者	住所	〒　　　―	
	ふりがな	　	電話番号	

	
	氏名	　			
個人番号													
変更(休止・中止)の理由	1　利用日数
2　転居
　【新住所】　〒　　　―

3　転出　　　　年　　月　　日　転出
4　死亡　　　　年　　月　　日　死亡
5　その他　(　　　　　　　　　　　　　)	
備考