様式第1号(第5条関係)

東海村通院時タクシー利用料金助成申請書

　　年　　月　　日

　　東海村長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
対象者との続柄(　　　)　　

　東海村通院時タクシー利用料金助成事業実施要綱第5条の規定により申請します。
対象者	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日(　　歳)	電話	　	
	申請事由	1　65歳以上　(要介護　1・2・3・4・5)
2　身体障害者(等級　級，慢性透析療法)
3　知的障害者(障害程度　　　　)
4　精神障害者(等級　　　　　級)
5　指定難病患者
6　一般特定疾患患者	
利用保険医療機関	　	

処理欄	受付年月日	交付年月日	　　　年　　　月　　　日	
	・　　　・			
		交付番号	第　　　　　　号	

　	決裁	課長	課長補佐	係長	担当