様式第1号(第5条関係)

東海村訪問理美容サービス利用料助成申請書

年　　月　　日　　
　東海村長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　東海村訪問理美容サービス利用料助成券の交付を受けたいので，次のとおり申請します。
対象者	氏名	　	性別	男・女	
	住所	　東海村	
	電話番号	　	生年月日	年　月　日(　　歳)	
	対象区分	　1　要介護　3・4・5
　2　おおむね65歳以上
　3　身体障害者　1級・2級	
	一般の理美容所を利用することが困難な理由	　	

(下の欄は記入しないでください。)
処理欄	1　交付
2　不交付	交付番号	第　　　　　号	
		交付年月日	年　　月　　日	
	不交付の場合はその理由	

　	決裁	課長	課長補佐	係長	担当