様式第6号(第7条関係)
東海村はり，きゆう，マッサージ等施術費助成券交付申請書
助成希望者	住所	東海村	電話	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日
(　　　歳)	
　　上記の者が，はり，きゆう，マッサージ等の施術を受けたいので助成券の交付を申請します。
年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　東海村長　　　　様
　　(下の欄は記入しないでください。)
確認事項	1　介護保険被保険者証
2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
処理欄	1　交付
2　不交付	交付番号	　	
		交付年月日	　	
	不交付の場合その理由
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

　	決裁	課長	課長補佐	係長	担当