トップ高齢・介護> 居宅介護支援事業所の指定(更新)申請様式(事業所向け)

居宅介護支援事業所の指定(更新)申請様式(事業所向け)


以下の必要書類を,指定(更新)日の1ヶ月前までに,高齢福祉課介護保険室に提出してください。

指定が更新されたときは,指定更新年月日から起算して6年間が有効期間となります。
指定有効期間内に更新申請が提出されなかった場合,居宅介護支援事業者としての指定効力を失い,介護保険請求が不可能となります。

なお,指定内容に変更があった場合は,
こちらのページをご参照いただき,必要書類を提出してください。

◆指定(更新)申請提出書類一覧
【申請様式】

1.【新規指定用】(様式第1号)東海村指定居宅介護支援事業所指定申請書

2.【指定更新用】(様式第6号)東海村指定居宅介護支援事業者指定更新申請書
3.(付表)指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項


【添付書類】
1.申請者の登記事項証明書又は条例等
2.運営規程
3.(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
4.(参考様式2)管理者の経歴書
5.(参考様式3)事業所の平面図
6.(参考様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
7.(参考様式5)誓約書
8.
(参考様式6)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(介護支援専門員証の写しを添付)
9.(参考様式7)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
10.その他
・重要事項説明書
・契約書
・組織図
・雇用契約書又は辞令の写し
・事業所の写真(カラー写真で事業所の外観及び内部の設備が確認できるもの)
11.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
12.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

掲載日 平成31年4月1日 更新日 令和1年10月1日
【アクセス数
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部 高齢福祉課 介護保険室
住所:
〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話:
029-282-1711
Mail:
(メールフォームが開きます)