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居宅介護支援事業所の指定(更新)申請様式(事業所向け)


以下の必要書類を,指定(更新)日の1ヶ月前までに,高齢福祉課介護保険室に提出してください。

指定が更新されたときは,指定更新年月日から起算して6年間が有効期間となります。
指定有効期間内に更新申請が提出されなかった場合,居宅介護支援事業者としての指定効力を失い,介護保険請求が不可能となります。

なお,指定内容に変更があった場合は,
こちらのページをご参照いただき,必要書類を提出してください。

◆指定(更新)申請提出書類一覧
【申請様式】

1.【新規指定用】(様式第1号)東海村指定居宅介護支援事業所指定申請書

2.【指定更新用】(様式第6号)東海村指定居宅介護支援事業者指定更新申請書
3.(付表)指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項


【添付書類】
1.申請者の定款,寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等
2.運営規程
3.(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
4.(参考様式2)管理者の経歴書
5.(参考様式3)事業所の平面図
6.(参考様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
7.(参考様式5)誓約書
8.
(参考様式6)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(介護支援専門員証の写しを添付)
9.(参考様式7)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
10.その他
・重要事項説明書
・契約書
・組織図
・雇用契約書又は辞令の写し
・事業所の写真(カラー写真で事業所の外観及び内部の設備が確認できるもの)

掲載日 平成30年4月1日 更新日 平成30年12月4日
【アクセス数
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部 高齢福祉課 介護保険室
住所:
〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話:
029-282-1711
Mail:
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