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トップ健康・福祉介護保険> 東海村指定介護事業所における変更届出書の提出について

東海村指定介護事業所における変更届出書の提出について


東海村の指定を受けた介護サービス事業者は,当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があった際には,サービス事業所ごとに「変更届出書」を提出する必要があります。
変更届出書の添付書類は,変更事項によって異なりますので,以下の表でご確認のうえ,一式をすみやかに東海村高齢福祉課介護保険室に提出してください。届出様式は,ページ下部からダウンロードすることができます。
 
※平成30年10月1日から,介護保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成30年厚生労働省令第80号)が施行されることに伴い,指定申請に係る文書等を削減しました。
 

変更届出書の添付書類一覧

変更届出書の添付書類一覧
  変更事項 添付書類
1 事業所の名称 ・付表
・新しい運営規程(変更箇所の明示)
2 事業所の所在地 ・付表
・事業所の平面図
・事業所の外観及び内部のカラー写真
・賃借契約等の写し(賃貸物件の場合)
・新しい運営規程(変更箇所を明示)
3 届出者の名称 ・現在事項全部証明書
4 届出者の主たる事務所の所在地 ・現在事項全部証明書
5 代表者(開設者)の氏名及び住所 ・現在事項全部証明書
・誓約書
6 事業所の建物の構造,専用区画等 ・付表
・事業所の平面図(変更部分を図示)
・事業所の外観及び内部のカラー写真(変更部分が分かるもの)
・新しい運営規程(変更箇所の明示。運営規程に関係ない場合は提出不要)
7 事業所の管理者の氏名及び住所 ・付表
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し(資格が必要な場合のみ)
・雇用関係を証する書類(辞令等)
・経歴書(居宅介護支援事業所・認知症対応型共同生活介護事業所のみ)
9 サービス提供責任者の氏名及び住所 ・付表
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し
・雇用関係を証する書類(辞令等)
・経歴書
・従業員一覧表(追加・変更があった者のみで可)
10 運営規程 ・付表(付表の記載事項に係る変更がある場合のみ)
・新しい運営規程(変更箇所の明示)
11 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 ・付表
・医療機関の概要がわかる書類
・医療機関との契約書の写し
12 併設施設の状況等 ・併設施設の平面図(変更部分を図示)
・併設施設の外観及び内部のカラー写真(変更部分を図示)
13 事業所の種別 ・付表
14 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
(居宅介護支援事業所・認知症対応型共同生活介護事業所のみ)
・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
15 その他の事項(上記以外の人員配置の変更) ・付表
・変更前・後の従業員の氏名がわかる書類(変更届出書に記載してある場合は不要)
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し(資格が必要な場合のみ)
・雇用関係を証する書類(辞令等)
・従業員一覧表(変更があった者のみ)
・新しい運営規程(変更がある場合のみ。変更箇所を明示する)
※資格証等の写しには,裏面又は余白に本人の署名捺印をする。
※資格証と現在の苗字が異なる場合は,旧姓がわかる戸籍等の写しを添付する。
※雇用関係を証明する書類は,常勤・非常勤の別なく,届出対象者全員分を提出する。
※現在事項全部証明書は,履歴事項全部証明書でも可。

 

参考様式

地域密着型介護事業所

 rtf地域密着型サービス事業所変更届出書(rtf 90 KB)

(地域密着型通所介護事業所用)
xls 付表(xls 84 KB)
EXCEL 付表(複数単位)(EXCEL 77.00 KB)

(認知症対応型共同生活介護事業所用)
doc 付表(doc 58 KB)
doc 経歴書(doc 40 KB)
xls 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(介護支援専門員証の写しを添付)(xls 45 KB)

(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所用)
doc 付表(doc 53 KB)
doc 付表2(doc 35 KB)


EXCEL 平面図(EXCEL 30.00 KB)
doc 誓約書(doc 41 KB)
WORD 従業員の勤務形態一覧(WORD 83.00 KB)

居宅介護支援事業所

rtf居宅介護支援事業所変更届出書(rtf 91 KB)

doc平面図(doc 20 KB)
doc誓約書(doc 41 KB)
xls従業員の勤務形態一覧(xls 33 KB)
doc経歴書(doc 41 KB)
xls当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(介護支援専門員証の写しを添付)(xls 45 KB)

総合事業

doc総合事業指定事業者変更届出書(doc 40 KB)

(指定基準型通所介護事業所用)
xls 付表(xls 73 KB)
EXCEL 付表(複数単位)(EXCEL 79.50 KB)

(指定基準型訪問介護事業所用)
xls 付表(xls 58 KB)

EXCEL 平面図(EXCEL 11.53 KB)
docx 誓約書(docx 26 KB)
WORD 従業員の勤務形態一覧(WORD 83.00 KB)


 


掲載日 平成30年10月1日 更新日 平成30年10月4日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部 高齢福祉課 介護保険室
住所:
〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話:
029-282-1711
Mail:
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