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トップ健康・福祉介護保険> 東海村指定介護事業所における変更届出書の提出について

東海村指定介護事業所における変更届出書の提出について


 東海村の指定を受けた介護サービス事業者は,当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があった際には,サービス事業所ごとに「変更届出書」を提出する必要があります。
 変更届出書の添付書類は,変更事項によって異なりますので,以下の表でご確認のうえ,一式をすみやかに東海村介護福祉課介護保険室に提出してください。届出様式は,ページ下部からダウンロードすることができます。
 
 

変更届出書の添付書類一覧

  変更事項 添付書類
1 事業所の名称 ・付表
・新しい運営規定(変更箇所の明示)
2 事業所の所在地 ・付表
・事業所の平面図
・事業所の外観及び内部のカラー写真
・賃借契約等の写し(賃貸物件の場合)
・新しい運営規定(変更箇所を明示)
3 届出者の名称 ・定款,寄付行為等
・現在事項全部証明書
4 届出者の主たる事務所の所在地 ・定款,寄付行為等
・現在事項全部証明書
5 代表者(開設者)の氏名及び住所 ・現在事項全部証明書
・誓約書
・役員名簿(代表者のみで可)
6 定款,寄附行為,登記事項 ・定款,寄付行為等
・現在事項全部証明書
7 事業所の建物の構造,専用区画等 ・付表
・事業所の平面図(変更部分を図示)
・事業所の外観及び内部のカラー写真(変更部分が分かるもの)
・新しい運営規定(変更箇所の明示。運営規定に関係ない場合は提出不要)
8 事業所の管理者の氏名及び住所 ・付表
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し(資格が必要な場合のみ)
・雇用関係を証する書類(辞令等)
・経歴書
9 サービス提供責任者の氏名及び住所 ・付表
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し
・雇用関係を証する書類(辞令等)
・経歴書
・従業員一覧表(追加・変更があった者のみで可)
10 運営規定 ・付表(付表の記載事項に係る変更がある場合のみ)
・新しい運営規定(変更箇所の明示)
11 協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関 ・付表
・医療機関の概要がわかる書類
・医療機関との契約書の写し
12 併設施設の状況等 ・併設施設の平面図(変更部分を図示)
・併設施設の外観及び内部のカラー写真(変更部分を図示)
13 事業所の種別 ・付表
14 役員の氏名,生年月日及び住所 ・現在事項全部証明書
・誓約書
・役員名簿(追加・変更があった者のみで可。役員減少のみの場合は誓約書と役員名簿の添付は不要)
15 その他の事項(上記以外の人員配置の変更) ・付表
・変更前・後の従業員の氏名がわかる書類(変更届出書に記載してある場合は不要)
・従業員全員の勤務形態一覧
・資格証等の写し(資格が必要な場合のみ)
・雇用関係を証する書類(辞令等)
・従業員一覧表(変更があった者のみ)
・新しい運営規定(変更がある場合のみ。変更箇所を明示する)
※資格証等の写しには,裏面又は余白に本人の署名捺印をする。
※資格証と現在の苗字が異なる場合は,旧姓がわかる戸籍等の写しを添付する。
※雇用関係を証明する書類は,常勤・非常勤の別なく,届出対象者全員分を提出する。
※現在事項全部証明書は,履歴事項全部証明書でも可。

 

参考様式

地域密着型介護事業所

WORD 地域密着型サービス事業所 変更届出書(WORD 39.50 KB)

(地域密着型通所介護事業所用)
EXCEL 付表(EXCEL 85.50 KB)
EXCEL 付表(複数単位)(EXCEL 77.00 KB)

(認知症対応型共同生活介護事業所用)
WORD 付表(WORD 58.50 KB)

EXCEL 平面図(EXCEL 30.00 KB)
WORD 誓約書・役員名簿(WORD 57.50 KB)
WORD 従業員の勤務形態一覧(WORD 83.00 KB)
WORD 経歴書(WORD 40.00 KB)
 

総合事業

WORD 総合事業指定事業者 変更届出書(WORD 41.50 KB)

(指定基準型通所介護事業所用)
EXCEL 付表(EXCEL 74.50 KB)
EXCEL 付表(複数単位)(EXCEL 79.50 KB)

(指定基準型訪問介護事業所用)
EXCEL 付表(EXCEL 59.00 KB)

EXCEL 平面図(EXCEL 11.53 KB)
WORD 誓約書・役員名簿(WORD 27.99 KB)
WORD 従業員の勤務形態一覧(WORD 83.00 KB)
EXCEL 経歴書(EXCEL 14.27 KB)
 

掲載日 平成29年3月16日 更新日 平成29年3月23日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部 介護福祉課
住所:
〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話:
029-282-1711
Mail:
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