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(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定(更新)申請様式(事業所向け)


 以下の必要書類を,指定(更新)日の一ヶ月前までに,介護福祉課介護保険室に提出してください。

 指定が更新されたときは,指定更新年月日から起算して6年間が有効期間となります。
 指定有効期間内に更新申請が提出されなかった場合,地域密着型サービス事業者としての指定効力を失い,介護保険請求が不可能となります。
 なお,東海村民以外の方が利用している場合は,その方の住所地の自治体にも更新申請が必要になりますのでご注意ください。
 


◆指定更新申請 提出書類一覧
【申請様式】

1   (様式第1号)東海村指定地域密着型サービス事業者及指定地域密着型介護予防サービス事業者指定申請書
2   (付表)認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

【添付書類】
1   (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
2   (参考様式2)代表者,管理者及び計画作成担当者の経歴書(研修修了証の写しを添付のこと)
3 (参考様式3)管理者及び計画作成担当者一覧
4 (参考様式4)介護支援専門員の氏名等
5   (参考様式5)事業所の平面図
6   (参考様式6)設備・備品等に係る一覧表

7   (参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
8   (参考様式8)誓約書
9   (参考様式9)運営推進会議の構成員
10 (参考様式10)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<地域密着型サービス事業者用>
11 (参考様式11)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)
12  申請者の定款,寄付行為等及びその登記事項証明書
13  運営規程
14  当該申請に係る資産の状況
    ・資産の目録(貸借対照表又は財産目録)
    ・当該申請に係る事業の収支予算書,事業計画書
    ・損害賠償発生時に対応可能であることがわかる書類
    ・土地,建物等の賃貸借契約書の写し等(賃貸借物件の場合)
15  協力医療機関との契約の内容が分かる書類
16  介護老人福祉施設,介護老人保健施設,病院等との連携体制及び支援体制の概要が分かる書類
17  重要事項説明書
18  契約書の様式
19  組織図
20  建築基準法による検査の写し
21  消防用設備等検査の写し

掲載日 平成29年3月8日 更新日 平成29年3月17日
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