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トップ健康・福祉介護保険> 地域密着型通所介護事業所の指定(更新)申請様式(事業所向け)

地域密着型通所介護事業所の指定(更新)申請様式(事業所向け)


 小規模な通所介護事業所(利用定員18人以下)については,介護保険法の改正により,平成28年4月1日から「地域密着型通所介護」として地域密着型サービスに位置付けられました。地域密着型サービスへ移行することに伴い,指定は市町村が行います。
 以下の必要書類を,指定(更新)日の一ヶ月前までに,介護福祉課介護保険室に提出してください。

 指定が更新されたときは,指定更新年月日から起算して6年間が有効期間となります。
 指定有効期間内に更新申請が提出されなかった場合,地域密着型サービス事業者としての指定効力を失い,介護保険請求が不可能となります。
 なお,東海村民以外の方が利用している場合は,その方の住所地の自治体にも更新申請が必要になりますのでご注意ください。
 


◆指定更新申請 提出書類一覧
【申請様式】

1   (様式第1号)東海村指定地域密着型サービス事業者及指定地域密着型介護予防サービス事業者指定申請書
2   (付表)域密着型通所介護事業者の記載事項
3   (別紙1)複数の単位を実施する地域密着型通所介護事業者の記載事項(2単位目以降) 

【添付書類】
1   (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
2   (参考様式2)管理者の経歴書
3   (参考様式3)事業所の平面図
4   (参考様式4)設備・備品等に係る一覧表

5   (参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
6   (参考様式6)誓約書
7   (参考様式7)運営推進会議の構成員
8   (参考様式8)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<地域密着型サービス事業者用>
9   (参考様式9)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)
10  申請者の定款,寄付行為等及びその登記事項証明書
11  運営規程
12  当該申請に係る資産の状況
    ・資産の目録(貸借対照表又は財産目録)
    ・当該申請に係る事業の収支予算書,事業計画書
    ・損害賠償発生時に対応可能であることがわかる書類
    ・土地,建物等の賃貸借契約書の写し等(賃貸借物件の場合)
13  雇用契約書又は辞令の写し
14  資格証の写し(必要な職種のみ)
15  従業員一覧
16  事業所の写真(外観及び内部の設備が確認できるもの)
17  重要事項説明書
18  契約書の様式
19  組織図
20  建築基準法による検査の写し
21  消防用設備等検査の写し

 

掲載日 平成28年12月31日 更新日 平成29年3月17日
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