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トップ健康・福祉介護保険> 介護予防・日常生活支援総合事業にかかる各種様式(事業者向け)

介護予防・日常生活支援総合事業にかかる各種様式(事業者向け)

介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所が行う届出の様式はこちらでダウンロードできます。

なお,指定の内容に変更があった場合は,こちらのページを御参照いただき,必要書類をすみやかに高齢福祉課介護保険室に提出してください。

※平成30年10月1日から,介護保険法施行規則等の一部を改正する省令(平成30年厚生労働省令第80号)が施行されることに伴い,指定申請に係る文書等を削減しました。
 

□指定基準型訪問介護・指定基準型通所介護サービス事業所の新規・更新指定手続きに関する様式
 

○新規・更新指定(訪問)
xls指定基準型訪問介護サービス指定申請に係る添付書類一覧(新規・更新指定)(xls 44 KB)
WORD (様式第1号)東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(WORD 46.50 KB)
WORD (様式第4号)東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(WORD 40.50 KB)

xls(付表1)指定基準型訪問介護事業の記載事項(xls 58 KB)
WORD (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(WORD 83.00 KB)
xlsx(参考様式2)事業所の平面図等(xlsx 12 KB)
xlsx(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 16 KB)
docx(参考様式4)誓約書(docx 26 KB)
xlsx(別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(xlsx 18 KB)
xlsx(別紙2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(xlsx 15 KB)
WORD 訪問型運営規程例(WORD 17.14 KB)

○新規・更新指定(通所)
xls指定基準型通所介護サービス指定申請に係る添付書類一覧(新規・更新指定)(xls 38 KB)
WORD (様式第1号)東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(WORD 46.50 KB)
WORD (様式第4号)東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(WORD 40.50 KB)
xls(付表2)指定基準型通所介護事業者の記載事項(xls 73 KB)
EXCEL (付表2別紙)複数の単位を実施する指定基準型通所介護事業者の記載事項(2単位目以降)(EXCEL 79.50 KB)
WORD (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(WORD 83.00 KB)
xlsx(参考様式2)事業所の平面図等(xlsx 12 KB)
xlsx(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 16 KB)
docx(参考様式4)誓約書(docx 26 KB)
xlsx(別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(xlsx 18 KB)
xlsx(別紙2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(xlsx 15 KB)
WORD 通所型運営規程例(WORD 17.49 KB)



□介護予防・日常生活支援総合事業費単位数等サービスコードについて

東海村介護予防・日常生活支援総合事業での「東海村指定基準型訪問介護サービス(A2)」及び「東海村指定基準型通所介護サービス(A6)」にかかるサービスコードを掲載いたします。

xls東海村介護予防・日常生活支援総合事業費単位数等サービスコード表(xls 87 KB)

 

手書きで請求する場合やシステムに手入力する場合は,上記のエクセルファイルのサービスコード表をご確認ください。

なお,システムに単位数表マスタインターフェイスA2,A6を取り込む際は,下記のCSVファイルをご利用ください。
csv東海村予防・日常生活支援総合事業費単位数表マスタインターフェイス(csv 9 KB)(平成30年9月30日まで)
csv東海村予防・日常生活支援総合事業費単位数表マスタインターフェイス(csv 9 KB)(平成30年10月1日から)


掲載日 平成30年10月1日 更新日 平成30年10月4日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部 高齢福祉課 介護保険室
住所:
〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話:
029-282-1711
Mail:
(メールフォームが開きます)