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トップ健康・福祉介護保険> 介護予防・日常生活支援総合事業にかかる各種様式(事業者向け)

介護予防・日常生活支援総合事業にかかる各種様式(事業者向け)

介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業所が行う届出の様式や要綱等はこちらで閲覧・ダウンロードできます。

 

□指定基準型訪問介護・指定基準型通所介護サービス事業所の新規・更新指定手続きに関する様式
 

○新規・更新指定(訪問)
EXCEL 指定基準型訪問介護サービス指定申請に係る添付書類一覧(新規・更新指定)(EXCEL 44.00 KB)
WORD (様式第1号)東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(WORD 46.50 KB)
WORD (様式第4号)東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(WORD 40.50 KB)

EXCEL (付表1)指定基準型訪問介護事業の記載事項(EXCEL 59.00 KB)
WORD (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(WORD 83.00 KB)
EXCEL (参考様式2)管理者の経歴書(EXCEL 14.27 KB)
EXCEL (参考様式3)事業所の平面図等(EXCEL 11.53 KB)
EXCEL (参考様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 15.36 KB)
WORD (参考様式5)誓約書(WORD 27.99 KB)
EXCEL (別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 17.69 KB)
EXCEL (別紙2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL 15 KB)
WORD 訪問型運営規定例(WORD 17.14 KB)

○新規・更新指定(通所)
xls指定基準型通所介護サービス指定申請に係る添付書類一覧(新規・更新指定)(xls 145 KB)
WORD (様式第1号)東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(WORD 46.50 KB)
WORD (様式第4号)東海村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(WORD 40.50 KB)
EXCEL (付表2)指定基準型通所介護事業者の記載事項(EXCEL 74.50 KB)
EXCEL (付表2別紙)複数の単位を実施する指定基準型通所介護事業者の記載事項(2単位目以降)(EXCEL 79.50 KB)
WORD (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(WORD 83.00 KB)
EXCEL (参考様式2)管理者の経歴書(EXCEL 14.27 KB)
EXCEL (参考様式3)事業所の平面図等(EXCEL 11.53 KB)
EXCEL (参考様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 15.36 KB)
WORD (参考様式5)誓約書(WORD 27.99 KB)
EXCEL (別紙1)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 17.69 KB)
xlsx(別紙2)介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(xlsx 15 KB)
WORD 通所型運営規定例(WORD 17.49 KB)



□介護予防・日常生活支援総合事業費単位数等サービスコードについて

東海村介護予防・日常生活支援総合事業での「介護予防訪問介護相当サービス」及び「介護予防通所介護相当サービス」にかかるサービスコードを掲載いたします。

1介護予防訪問介護相当サービス(現在の介護保険の指定介護予防訪問介護事業者に相当するサービスです)
平成27年度までに指定介護予防訪問介護事業者となった事業者については,市区町村を問わず,介護予防訪問介護相当サービスを提供することができます。(ただし,みなし指定の辞退の届出をした事業者は除きます。)
サービスコードについては,以下のサービスコード表のA1をご使用ください。
<注意>ただし,みなし指定でない事業者につきましては,サービスコード表のA2を使用してください。
EXCEL 東海村介護予防・日常生活支援総合事業費単位数等サービスコード表(EXCEL 112.00 KB)

2介護予防通所介護相当サービス(現在の介護保険の指定介護予防通所介護事業者に相当するサービスです)
平成27年度までに指定介護予防通所介護事業者となった事業者については,市区町村を問わず,介護予防通所介護相当サービスを提供することができます。(ただし,みなし指定の辞退の届出をした事業者は除きます。)
サービスコードについては,以下のサービスコード表のA5をご使用ください。
<注意>ただし,みなし指定でない事業者につきましては,サービスコード表のA6を使用してください。
EXCEL 東海村介護予防・日常生活支援総合事業費単位数等サービスコード表(EXCEL 112.00 KB)

◇手書きで請求する場合やシステムに手入力する場合は,上記のエクセルファイルのサービスコード表をご確認ください。
なお,システムに単位数表マスタインターフェイス(A2,A6)を取り込む際は,下記のCSVファイルをご利用ください。
CSV 東海村予防・日常生活支援総合事業費単位数表マスタインターフェイス(CSV 8.85 KB)


掲載日 平成28年1月13日 更新日 平成29年10月4日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部
お問い合わせ先:
福祉部 介護福祉課
住所:
〒319-1192 茨城県那珂郡東海村東海三丁目7番1号
電話:
029-282-1711
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